西安市职工生育保险服务指南

    生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。

    生育保险的目的是为了维护职工的合法权益，保障职工生育期间及实施计划生育手术时获得必要的医疗保障和经济补偿。

    可享受此待遇的参保人必须具备下列条件：

(1)职工所在单位参加生育保险并按时缴费；

(2)符合国家、省、市计划生育和生育保险的政策规定;

(3)在职工生育保险定点医疗机构诊治。

为方便参保职工及时享受生育保险，简化报销流程，并实现在定点医疗机构的一次性结算，西安市社会保险管理中心于2014年开展了职工生育保险在定点医疗机构的联网实时结算工作。2014年11月3日起，西安市参保职工报销生育保险医疗费用，既可在西安市生育保险经办机构由参保单位办理，也可在定点医疗机构实时结算。

一、结算标准

定点医疗机构联网实时结算，所刷医保卡仅用于鉴定身份，不影响该医保卡内账户金额。

生育保险实行限额结算，参保城镇职工就医期间，门诊和住院费用总额，低于限额结算标准，经审核符合规定的，按实际发生医疗费用结算；高于限额结算标准，经审核后最高按限额结算。其它用药范围、诊疗项目和服务设施等标准参照西安市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

限额结算标准如下表：

1、阴式产和剖宫产中纳入报销范围的26项并发症包括：妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓，宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。

2、同时实施两项以上计划生育手术的，按补贴标准最高的一项标准进行补贴。

3、参保男职工可在定点医疗机构报销的项目：绝育手术、输精管复通手术。

4、生育保险统筹基金不予支付的费用：

①   违反《中华人民共和国婚姻法》、《陕西省人口与计划生育条例》等政策规定而发生的各项生育费用；

②   因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的一切费用；

③   职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的费用；

④   未经经办机构批准到非定点医疗服务机构生育或者实施节育手术的医疗费；

⑤   购买避孕药、避孕工具等费用；

⑥   使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费用外的费用；

⑦   婴儿的医疗、护理、保健等费用；

⑧   超出生育保险统筹及基金支付范围和标准的其他费用。

二、定点医疗机构网上实时结算指南

参保女职工在定点医疗机构网上实时结算时，根据各定点医疗机构和个人的不同情况，可门诊实时结算和住院实时结算。

在门诊或住院首次登记时，需携带以下材料：本人身份证及医保卡

三、生育保险经办机构结算指南

符合规定的职工，且未在定点医疗机构实时结算或只结算了部分门诊产前检查费用，可自分娩休满产假、人工终止妊娠手术或施行计划生育手术后90日内，由参保单位携带有关申请材料，到参保登记所在的生育保险经办机构审核报销。对符合规定的，按照核定标准一次性计发。

（一）申请生育医疗费及生育津贴需携带资料：

1、西安市职工生育保险待遇支付申请表；

2、发票（住院、门诊产检）原件；

3、医疗（住院或门诊）费用清单；（医院盖章）

4、住院病案首页（门诊病历及诊断证明书）（医院盖章）、分娩记录（生育）、诊断证明需注明妊娠周数或提供出院小结（流产）；

5、身份证（配偶报销提供双方身份证）复印件；

6、配偶报销时需提供结婚证复印件（女职工本人报销不需要）和女方无工作未参保的个人申请；

7、因公出差、派驻异地工作的由单位出具驻外证明。

（二）申请生育产前、后医疗费（住院部分已挂账结算）需携带资料：

参保女职工已在定点医疗机构完成网上实时结算，但住院结算的报销费用未超限额，且还有部分未报销的门诊发票或发生产后并发症时，可通过该项业务在生育保险经办机构进行补报。

1、西安市职工生育保险待遇支付申请表；

2、产检发票原件，产后新出现并发症门诊、住院发票原件；

3、医疗（住院或门诊）费用清单；（医院盖章）

4、病案首页及相关的分娩病案首页（门诊病历及诊断证明书）（医院盖章）复印件；

5、身份证复印件；

6、定点医疗机构出具的住院费用挂账结算单复印件；

（三）仅申领生育津贴需携带资料：

1、西安市职工生育保险待遇支付申请表；

2、身份证复印件；

3、住院病案首页（门诊病历及诊断证明书）（医院盖章）、分娩记录（生育）、诊断证明需注明妊娠周数或提供出院小结（流产）

四、实时结算医院名单

截止2018年，西安市1213家定点医疗机构都可以实现网上实时结算。该名单随时更新，最新定点医疗机构名单信息公布于市人社局门户网站和西安市社保中心生育保险窗口。如遇特殊情况，可拨打西安市医保服务热线：12333咨询。

西安市社会保险管理中心工伤保险管理部生育保险科地址：雁塔区建工路28A西安市人力资源和社会保障大厦3楼大厅1、2号窗口。