中国人寿保险股份有限公司西安市高新支公司：

因               身故保险金已由单位先行垫付（共计       元），故以下法定受益人或代理人同意中国人寿保险股份有限公司西安市高新支公司将       的身故保险金转入其工作单位账户。

（       妻子/丈夫）身份证号：                       

（       儿子/女儿）身份证号：                       

（       父亲）身份证号：                            

（       母亲）身份证号：                            

特此声明

账户名称：                           

开 户 行：                           

账    号：                          

法定受益人签名：（配偶）、（子女）、（父母）

                         年   月   日